FICHA INSCRIPCIÓN / REGISTRATION FORM
Inscripción como / Registration as: ACOMPAÑANTE - COMPANIONS

* Apellido / Last Name
* Nombre / First Name
* Nacionalidad / Nationality

* Sociedad a la que Pertenece / Society

(Si no pertenece a ninguna sociedad escriba la palabra NINGUNA / If you do not belong to any society, write the word NONE)

Fiscal / Tax Id

Fiscal (Argentinos) Tax Id (Extranjeros)
* N° CUIT (Argentinos) * Number Ruc Tax Id (Extranjeros)
Condición Frente al IVA (Argentinos) * Number Passport (Extranjeros)

Dirección / Address
* Nombre de Calle / Street Name

* Nº de Puerta / Door Number
Piso / Dpto
/
* Localidad / City
* Provincia / Province
* País / Country

Contacto / Contact
Teléfono / Phone

* Celular / Mobile
* Email

Otros Datos / Other Information
N° de Matricula de Médico / Medical License Number
Institución de Desempeño / Institution
Certificado de residente en formación / Attach certificate of resident in Training Título especialista para NO miembros ASPS - SACPER / Attach specialist title for non ASPS - SACPER members

He leído y acepto el presente Aviso de Consentimiento, y autorizo la compartición y el uso de mis datos personales según los términos aquí descriptos

I have read and accept this Consent Notice, and I authorize the sharing and use of my personal data according to the terms described herein.

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